Bewerbung um eine Einstellung in die Laufbahn des allgemeinen Vollzugsdienstes/ des Werkdienstes

Name ____________________	Vorname ____________________

Erklärung zum Datenschutz

Mit der Speicherung meiner im Rahmen des Auswahlverfahrens erhobenen Daten zum Zwecke des Abgleichs bei einer möglichen späteren Wiederholung des Auswahlverfahrens erkläre ich mich einverstanden.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die Justizvollzugsanstalt Dortmund ggfls. über mich eine Auskunft aus dem Bundeszentralregister anfordert.

Ferner erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Personalvertretung und die Gleichstellungsbeauftragte der Justizvollzugsanstalt Dortmund Einsicht in meine Personalakte bzw. in die Sammlung meiner Personaldaten nehmen.

Datum	Unterschrift

Erklärung über Eignungsprüfungen für den AVD / Werkdienst

Name ____________________	Vorname ____________________

☐	Ich habe bisher an keiner Eignungsprüfung für die Laufbahn des allgemeinen Vollzugsdienstes/Werkdienstes teilgenommen.

☐	Ich habe bereits am an einer Eignungsprüfung in der JVA

teilgenommen.

☐	Die Prüfung habe ich damals bestanden.

☐	Die Prüfung habe ich damals nicht bestanden an ☐ Tag 1 | ☐ Tag 2

Mir ist bekannt, dass ich in Nordrhein-Westfalen nur einmal eine Prüfung für die Laufbahn des allgemeinen Vollzugsdienstes oder Werkdienstes ablegen darf, sofern bei einer Prüfung Defizite festgestellt wurden, die zu einer Nichteignung geführt haben und die nicht behoben werden können.

☐	Ich habe mich noch bei folgenden Justizvollzugsanstalten beworben:

☐	Aufgrund dieser Bewerbung/en habe ich noch keine Einladung zu einem Auswahltest erhalten.

☐	Eine Einladung zu einem Auswahltest habe ich bereits von der JVA ________ erhalten.

Der Auswahltest findet dort am ____________________ statt.

Ich verpflichte mich, unverzüglich mitzuteilen, wenn ich im Anschluss an diese Erklärung von einer anderen Justizvollzugsanstalt zu einer Eignungsprüfung eingeladen werde oder bereits daran teilgenommen habe.

(Datum/ Unterschrift der Bewerberin/des Bewerbers)

Hinweis nach § 3 Abs.1 des Datenschutzgesetzes Nordrhein-Westfalen

Die in den Bewerbungsunterlagen enthaltenen Daten über Ihre Bewerbung dürfen nach § 83 Abs. 4 des Landesbeamtengesetzes zur ordnungsgemäßen Durchführung des Auswahlverfahrens und zur Vorbereitung einer möglicherweise zu Stande kommenden Begründung eines Dienstverhältnisses erhoben werden. Ihre persönlichen Daten, die für das Bewerbungs- und Einstellungsverfahren von Bedeutung sind, werden gespeichert.