Erklärung über Vorstrafen und Strafverfahren

(Zutreffendes bitte ankreuzen und ggfs. ausführen.)

Name ____________________	Vorname _________________________

Geburtsdatum ____________________

☐ Hiermit versichere ich, dass ich nicht gerichtlich bestraft bin.

☐ Hiermit versichere ich, dass ich wie folgt gerichtlich bestraft bin:

☐ Gegen mich ist ein gerichtliches Strafverfahren oder ein Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft nicht anhängig.

☐ Gegen mich ist ein gerichtliches Strafverfahren oder ein Ermittlungsverfahren der Staatsanwaltschaft wie folgt anhängig:

Ich bin darüber belehrt worden, dass ich alle noch nicht getilgten oder noch nicht tilgungsreifen strafgerichtlichen Verurteilungen anzugeben habe und nach § 53 Abs. 2 i.V.m. § 41 Abs. 1 Nr. 1 des Bundeszentralregistergesetzes verpflichtet bin, gegenüber Justizvollzugsbehörden auch über diejenigen Verurteilungen Auskunft zu geben, die nicht in ein Führungszeugnis oder nur in ein solches für Behörden aufzunehmen sind.

Mir ist bekannt, dass die Ernennung zur Beamtin/zum Beamten zurückzunehmen ist bzw. - im Fall einer Einstellung in ein Tarifbeschäftigtenverhältnis - der Abschluss des Arbeitsvertrages wegen arglistiger Täuschung angefochten werden kann, wenn die Ernennung oder der Vertragsabschluss durch arglistige Täuschung herbeigeführt wurde.

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Ort	Datum	(Unterschrift)