Fragebogen für Bewerber

(Bitte sorgfältig und vollständig ausfüllen, zutreffendes bitte ankreuzen!)

Persönliche Daten

Ihre Angaben
Vorname & Name
Geburtsdatum & Geburtsort
Anschrift
Telefonnummer & E-Mail
Staatsangehörigkeit
Konfession

Familienstand

Ihre Angaben (bitte geben Sie bei Personen Namen und Geburtsdatum an)
Familienstand
Partner/-in
1. Kind
2. Kind
3. Kind
4. Kind

Schulische Laufbahn

(Bitte chronologisch eintragen. Zeitangaben bitte als Monat und Jahr angeben)

Schulform	Von	Bis	Abschluss

Bitte tragen Sie hier alle besuchten Ausbildungsstätten oder Fernkurse ein: (z.B. Volkshochschule, Refa-Lehrgang, Fern-Uni, pp.)

Berufliche Laufbahn

Ihre Angaben
Berufsausbildung
Berufsausbildungsnote
Derzeitige Tätigkeit

Berufstätigkeiten

(Bitte chronologisch eintragen. Zeitangaben bitte als Monat und Jahr angeben)

von	bis	Tätigkeit/Beruf	Firma

Weitere Angaben

Sind Sie derzeit Angehöriger der nachfolgenden Behörden?

☐ Landespolizei	☐ Bundespolizei	☐ Bundeswehr	☐ Nein

Haben Sie sich bei weiteren Justizvollzugsanstalten oder anderen Behörden beworben?

☐ Nein	☐ Ja, bei

Haben Sie Zivildienst geleistet?

☐ Nein	☐ Ja, von bis bei

Angaben zur Gesundheit

Körpergröße:	Körpergewicht:

Liegt ein Sprachfehler vor?	☐ Nein ☐ Ja

Welche?

Liegt eine Gehbehinderung vor?	☐ Nein ☐ Ja

Welche?

Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?	☐ Nein ☐ Ja

Stärken? rechts links

Liegt eine schwere Verletzung vor?	☐ Nein ☐ Ja

Welche?

Gab es eine Behandlung wegen Tuberkulose?	☐ Nein ☐ Ja

Gab es in der Familie Tuberkulose?	☐ Nein ☐ Ja

Einzureichende Unterlagen

Allgemeine Unterlagen

Dem Fragebogen sind noch weitere Unterlagen beizufügen. Bitte senden Sie ausschließlich Kopien der geforderten Unterlagen zu. Die notwendigen Unterlagen sind:

Lebenslauf

Geburtsurkunde

Lehrzeugnis bzw. Gesellenbrief (falls zutreffend)

Beschäftigungszeugnisse

Schulabschlusszeugnisse

Wehrdienst- bzw. Ersatzdienstbescheinigung (falls zutreffend)

Deutsches Sportabzeichen (sofern vorhanden, nicht älter als ein Jahr)

Bitte fügen Sie auch nachfolgende Vordrucke bei, die Sie als Download auf unserer Homepage unter https://www.jva-dortmund.nrw.de/behoerde/ausbildung_stellen/index.php finden.

Datenschutz und Erklärung für das Eignungsverfahren

Erklärung Schulden

Erklärung Strafverfahren

Einverständniserklärung für Zeit- und Berufssoldaten

Wenn Sie Zeitsoldat:in oder Berufssoldat:in sind, benötigen wir von Ihnen eine Einverständniserklärung zur Einsichtnahme in Ihre bei der Bundeswehr geführte Personalakte. Beachten Sie bitte, dass etwaige Erklärungen unterschrieben vorzulegen sind.

Abschlusserklärung

Ich habe alle Fragen nach bestem Wissen wahrheitsgemäß beantworet.

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Ort und Datum	Unterschrift

Freiwillige Angabe

Freiwillige Angabe